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中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下 机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称 颅脑疾患的病人，老弱及产妇耐热能力差者，尤易发生中暑 １．中暑是由什么原因引起的？ 在高温（一般指室温超过35℃）环境中或炎夏烈日曝晒下从事一定时间的劳动且无足够的防暑降温的措施常易发生中暑有时气温虽未达到高温但由于湿度较高和通风不良亦可发生中暑老年 体弱疲劳肥胖饮酒饥饿失水失盐穿着紧身不透风的衣裤以及发热甲状腺机能亢进糖尿病心血管病广泛皮肤损害先天性汗腺缺乏症和应用阿托品或其他抗胆碱能神经药物而影响汗腺分泌等常为中暑的发病因素 正常体温一般恒定在37℃左右是通过下视丘体温调节中枢的作用使产热和散热平衡的结果人体产热除主要来自体内氧化代谢过程中产生的基础热量外肌肉收缩所致热量亦是另一主要来源人体每公斤体重积蓄3．89J（0．93cal）热量足以提高体温1℃在室内常温下（15～25℃）人体散热主要靠辐射（60％）其次为蒸发（25％）和对流（12％）少量为传导（3％）当周围环境温度超过皮肤温度时人体散热仅依靠出汗以及皮肤和肺泡表面的蒸发每蒸发1g水可散失2．43KJ（0．58kcal）热量人体深部组织的热量通过循环血流带至皮下组织经扩张的皮肤血管散热因此皮肤血管扩张和经皮肤血管的血流量越多散热越快如果机体产热大于散热或散热受阻则体内就有过量的热蓄积引起器官功能和组织的损害 热射病的主要发病机制是由于人体受外界环境中热原的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡致使体内热蓄积引起体温升高初起可通过下视丘体温调节中枢以加快心输出量和呼吸频率皮肤血管扩张出汗等提高散热效应而后体内热进一步蓄积体温调节中枢失控心功能减退心输出量减少中心静脉压升高汗腺功能衰竭使体内热进一步蓄积体温骤增体温达42℃以上可使蛋白质变性超过50℃数分钟细胞即死亡尸解发现脑有充血水肿和散在出血点神经细胞有变性；心肌有混浊肿胀间质有出血；肺有瘀血和水肿；胸膜腹膜小肠有散在出血点；肝脏小叶有中央坏死；肾脏缺血和肾小管上皮细胞退行性改变 热痉挛的发生机制是高温环境中人的散热方式主要依赖出汗一般认为一个工作日的最高生理限度的出汗量为6L但在高温中劳动者的出汗量可在10L以上汗中含氯化钠约0．3％～0．5％因此大量出汗使水和盐过多丢失肌肉痉挛并引起疼痛 热衰竭的发病机制主要是由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张循环血量不足发生虚脱；热衰竭亦可伴有过多的出汗失水和失盐 ２．中暑有哪些表现及如何诊断？ 中暑的诊断可根据在高温环境中劳动和生活时出现体温升高肌肉痉挛和（或）晕厥并应排除其他疾病后方可诊断与热射病特别需要鉴别的疾病有脑炎有机磷农药中毒中毒性肺炎菌痢疟疾；热衰竭应与消化道出血或宫外孕低血糖等鉴别；热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别 根据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89）可将中暑分为以下三级： 1．先兆中暑是患者在高温环境中劳动一定时间后出现头昏头痛口渴多汗全身疲乏心悸注意力不集中动作不协调等症状体温正常或略有升高 2．轻症中暑除有先兆中暑的症状外出现面色 潮红大量出汗脉搏快速等表现体温升高至38．5℃以上 3．重症中暑包括热射病热痉挛和热衰竭三型 热射病的典型临床表现为高热（41℃以上）无汗和意识障碍常在高温环境中工作数小时或老年体弱慢性病患者在连续数天高温后发生中暑先驱症状有全身软弱乏力头昏头痛恶心出汗减少继而体温迅速上升出现嗜睡谵妄或昏迷皮肤干燥灼热无汗呈潮红或苍白；周围循环衰竭时呈紫绀脉搏快脉压增宽血压偏低可有心律失常呼吸快而浅后期呈陈-施氏呼吸四肢和全身肌肉可有抽搐瞳孔缩小后期扩大对光反应迟钝或消失严重患者出现休克心力衰竭肺水肿脑水肿或肝肾功能衰竭弥散性血管内凝血实验室检查有白细胞总数和中性粒细胞比例增多尿蛋白和管型出现血尿素氮谷丙和谷草转氨酶乳酸脱氢酶肌酸磷酸激酶和红细胞超氧化物岐化酶（superoxide dismutaseSOD）增高血pH降低血钠钾降低心电图有心律失常和心肌损害表现 热痉挛常发生在高温环境中强体力劳动后患者常先有大量出汗然后四肢肌肉腹壁肌肉甚至胃肠道平滑肌发生阵发性痉挛和疼痛实验室检查有血钠和氯化物降低尿肌酸增高 热衰竭常发生在患者对热不适应体内常无过量热蓄积患者先有头痛头晕恶心继有口渴胸闷脸色苍白冷汗淋漓脉搏细弱或缓慢血压偏低可有晕厥并有手足抽搐重者出现周围循环衰竭实验室检查有低钠和低钾 热射病热痉挛和热衰竭的主要发病机制和临床表现虽有所不一但在临床上可有二种或三种同时并存不能截然区别 晚近证明在高温下从事体力劳动在临床未出现中暑症状前一组反映机体受应激的血清急相反应蛋白（acute phase response proteins）--α-酸性糖蛋白触珠蛋白铜兰蛋白和α-抗胰蛋白已有升高提示机体已受热影响 ３．中暑应该做哪些检查？ 现场方法：插人中． 就医方法： 1血常规尿常规粪常规 2肝功能肾功能电解质及无机元素检测 3心血管检查 4CT检查 5血液气体及酸碱平衡指标的检测 ４．中暑容易与哪些疾病混淆？ 1．老年性肺炎常与中暑并存 其临床表现是多种多样的甚至缺乏呼吸遭症状如咳嗽咯痰等更缺乏典型的肺炎体征．可表现为食欲不振章识障碍或精神异常有些表现为心悸胸闷心动过速心律不齐(房性早搏室性早搏)等．发热体温多在39℃以下个别可无发热面仅表现为多汗周围血象白细胞正常或升高分类以中性增多为明显．易合并水电解质紊乱和酸碱平衡失调 休克心律失常及呼吸衰竭心力衰竭．
早期呼吸音减弱可出现少许湿性啰音多在一侧局部肺底部多见发生在慢性支气管炎基础上的两肺可出现多种干湿性啰音．上述肺部体征可提供肺炎的线索．X线检查可明确诊断
2．脑出血常与中暑并存 本病起病急骤表现有头痛呕吐进行性言语不清和昏迷鼾声大作小便失禁可有抽搐丘脑出血累及丘脑下部桥脑出血者表现为高热昏迷头颅CT可明确诊断．
3．血糖升高 老年人糖耐量减低50岁以上糖尿病发病率明显升高50岁以上发病率高达40％左右且患者缺乏自觉症状尿糖常为阴性．中暑会使病情加重使隐性糖尿病者发病重症中暑的应激状态亦可使血糖升高但一般不超过15～
20mmol／L．
4．糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷 本病的诱发因素中以感染占首位发热即成为主要症状之一感染以肺部感染为多见中暑亦是诱发因素之一．常以昏迷失水休克而就诊．非酮症高渗性昏迷多数见于老年人半数无糖尿病史实验室检查能明确诊断． ５．中暑可以并发哪些疾病？ (一)脑水肿 意识障碍昏迷常是老年人中暑就诊时的主要症状之一重症中暑对脑的病理改变为充血水肿和出血(融合的弥散的或为瘀点)．脑水肿在意识清或意识障碍浅的情况下临床表现为颅内高压征头痛常进行性加重后期头痛剧烈呕吐多与头痛伴发可呈喷射状呕吐后头痛可暂减轻；视乳头水肿眼底静脉瘀血搏动消失视网膜水肿渗出出血等变化．另外复视缓脉血压增高和意识障碍．生命体征的变化为不同程度的意识障碍如烦燥嗜睡甚至昏迷昏迷愈深预后愈差；呼吸困难呼吸衰竭：循环障碍休克心功能衰竭持续高热各种降温措施无效为中枢性高热．表明中枢神经系统严重损害．
重症中暑高热昏迷者经有效降温措施患者常在4h内脱离昏迷状态24h后恢复正常理性如果患者对降温措施的反应甚微或不稳定始终昏迷不省提示脑的损伤已达到不可挽救的程度．笔者曾报道中暑昏迷48例死亡的19例入院前昏迷时间平均(9.4土8.4)h人院后17例未再苏醒2例分别于入院后1220小时苏醒后死于多脏器功能衰竭
(二)心力衰竭
(三)呼吸衰竭
(四)急性肾功能衰竭 重症中暑的肾脏损害病理改变为肾脏充血伴有囊下肾盂肾间质的出血．临床表现尿量少尿常规中有蛋白透明管型和颗粒性管型脓细胞和红细胞 休克及水电解质和酸碱失衡 休克对重症中暑患者预后的影响极大尤其是老年患者．中暑患者休克的发生与脑水肿心力衰竭呼吸衰竭感染及低血容量等多方面因素相关．相反休克亦加重各脏器功能的损伤及衰竭 ６．中暑应该如何治疗？ 热痉挛和热衰竭患者应迅速转移到阴凉通风处休息或静卧口服凉盐水清凉含盐饮料有周围循环衰竭者应静脉补给生理盐水葡萄糖溶液和氯化钾一般患者经治疗后30分钟到数小时内即可恢复 热射病患者预后严重死亡率达5％～30％故应立即采取以下急救措施 （一）物理降温 为了使患者高温迅速降低可将患者浸浴在4℃水中并按摩四肢皮肤使皮肤血管扩张和加速血液循环促进散热在物理降温过程中必须随时观察和记录肛温待肛温降至38．5℃时应即停止降温将患者转移到室温在25℃以下的环境中继续密切观察如体温有回升可再浸入4℃水中或用凉水擦浴淋浴或在头部腋窝腹股沟处放置冰袋并用电扇吹风加速散热防止体温回升老年体弱和有心血管疾病患者常不能耐受4℃浸浴有些患者昏迷不深浸入4℃水中可能发生肌肉抖动反而增加产热和加重心脏负担可应用其他物理降温方法 （二）药物降温 氯丙嗪的药理作用有调节体温中枢功能扩张血管松弛肌肉和降低氧消耗是协助物理降温的常用药物剂量25～50mg加入500ml补液中静脉滴注1～2小时用药过程中要观察血压血压下降时应减慢滴速或停药低血压时应肌内注射重酒石酸间羟胺（阿拉明）盐酸去氧肾上腺素（新福林）或其他α受体兴奋剂 （三）对症治疗 保持患者呼吸道通畅并给予吸氧补液滴注速度不宜过快用量适宜以避免加重心脏负担促发心力衰竭纠正水电解质紊乱和酸中毒休克用升压药心力衰竭用快速效应的洋地黄制剂疑有脑水肿患者应给甘露醇脱水有急性肾功能衰竭患者可进行血液透析发生弥散性血管内凝血时应用肝素需要时加用抗纤维蛋白溶解药物肾上腺皮质激素在热射病患者的应用尚有不同看法一般认为肾上腺皮质激素对高温引起机体的应激和组织反应以及防治脑水肿肺水肿均有一定的效果但剂量不宜过大用药时间不宜过长以避免发生继发感染 中暑患者需要细心的护理特别是热射病昏迷患者极容易发生肺部感染和褥疮提供营养丰富的食物和多种维生素B和C促使患者早日恢复健康 预防中暑应从根本上改善劳动和居住条件隔离热源降低车间温度调整作息时间供给含盐0．3％清凉饮料宣传中暑的防治知识特别是中暑的早期症状对有心血管器质性疾病高血压中枢神经器质性疾病明显的呼吸消化或内分泌系统疾病和肝肾疾病患者应列为高温车间就业禁忌症 ７．中暑应该如何预防？ 预防中暑应从根本上改善劳动和居住条件隔离热源降低车间温度调整作息时间供给含盐0.3％清凉饮料宣传中暑的防治知识特别是中暑的早期症状对有心血管器质性疾病高血压中枢神经器质性疾病明显的呼吸消化或内分泌系统疾病和肝肾疾病患者应列为高温车间就业禁忌症 <!-- end content --> | 
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发表于 2008-7-26 11:59:32
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